Coronavirus, dati non omogenei creano la sovrastima del pericolo

Il Covid-19 (Coronavirus) non è da prendere alla leggera ma ecco spiegati bene i motivi per cui ci allarmiamo più del dovuto. Tra questi c’è la crisi della Sanità italiana, che non dipende tanto da una gravità diffusa della malattia, bensì da uno squilibrio tra domanda e offerta di servizi sanitari specifici nei limitati casi gravi. A fronte della media UE di 5 posti letto x 1.000 abitanti, l’Italia nel 2017 ne contava 3.2 x 1.000 e la Germania 8 x 1.000. Tre segnali positivi.

Ho collaborato come Segreteria dell’Associazione Italiana di Epidemiologia (AIE) alla stesura di un report per un primo bilancio sull’epidemia da COVID-19 che comparirà sul sito AIE. Ne riporto alcuni contenuti, arricchendoli con qualche considerazione personale, anche per renderli maggiormente comprensibili.

Avevo scritto su Verona In che l’infezione avrebbe costituito un alto rischio per la collettività ed un basso rischio per il singolo. La prima previsione si è rivelata esatta, tanto che abbiamo una pandemia, una sanità italiana al collasso ed una crisi economica e sociale incombente come conseguenza delle prime; la seconda meno, perché la letalità (deceduti su malati) si è mostrata più alta della Cina, mentre l’attesa era che sarebbe stata di molto inferiore, in considerazione del più alto standard assistenziale del nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

La ragione della prima, quella corretta, sta soprattutto nella constatazione che il numero di posti letto in terapia intensiva in Italia è inferiore allo standard europeo, per questo la loro saturazione si raggiunge facilmente dato il basso margine residuo di posti letto liberi. Secondo i dati Eurostat 2017, a fronte della media UE di 5 posti letto x 1.000 abitanti, l’Italia ne contava 3.2 x 1.000 e la Germania 8 x 1.000. In condizioni ordinarie si parla quindi di alta efficienza dei reparti di terapia intensiva in Italia, ma in situazione epidemica con complicanze respiratorie quest’ultima si traduce inevitabilmente in carenza di offerta assistenziale specifica. Una riflessione va fatta.

La ragione della seconda, quella non azzeccata, solo in parte può essere attribuita alla diversa distribuzione per età della popolazione italiana, più vecchia di quella cinese. Molto probabilmente giocano altre due variabili, eccezioni a parte sempre presenti:

• il peggiore stato di salute della popolazione italiana, certamente più longeva ma non più sottoposta a quella selezione demografica che nel passato ha premiato i più forti: coloro che avevano attraversato due guerre mondiali, varie epidemie ed una altissima mortalità infantile;

•  la presenza in Italia di individui affetti da patologie croniche anche importanti come conseguenza dei più elevati livelli assistenziali rispetto a quelli vigenti in altri Paesi.

Di conseguenza, la maggiore fragilità di fronte ad una epidemia in grado di stressare, seppur in una minoranza di casi, l’apparato respiratorio, si esprime in un numero di decessi più elevato. la malattia in realtà pesa molto poco in termini di sanità pubblica, rispetto al contributo delle grandi cause di morte. In Lombardia incide approssimativamente per un centesimo sulla mortalità generale (decessi su totale popolazione), in Veneto per un millesimo. 

Questo per concludere che la crisi ed il caos della sanità italiana, per il momento al Nord, non dipende da una gravità diffusa della malattia, come dimostrano anche gli alti numeri dei trattamenti domiciliari rispetto a quelli ospedalieri, soprattutto in Veneto, bensì da uno squilibrio tra domanda e offerta di servizi sanitari specifici nei limitati casi gravi, mediamente di età avanzata e/o con concomitanti patologie croniche. Non eravamo attrezzati per questo.

Altri problemi si pongono però per il calcolo dei deceduti a causa del COVID-19.

Se per contare i decessi da COVID-19 si includono tutti i deceduti che sono risultati positivi al test si produce certamente una sovrastima del fenomeno perché si conteggiano anche tutte quelle patologie terminali da altre cause che spesso esitano in una polmonite da agenti opportunistici, cioè tutti i batteri e virus a disposizione, quindi incidentalmente anche il COVID-19. Queste non sarebbero morti causate direttamente dal COVID-19. Per questo è previsto che lo Istituto Superiore di Sanità (ISS) riveda tutte le schede di morte che riportano questa causa alla luce delle cartelle cliniche attribuibili allo stesso caso. La letalità verosimilmente risulterà inferiore per l’esclusione di diversi casi che rispondono ad altre cause di morte.

Altra questione relativa sempre al calcolo della letalità. Se il numero dei decessi viene diviso per il numero dei malati franchi, quelli con sintomi importanti, come accade in Lombardia, la letalità sarà più alta; se invece, come in Veneto, viene diviso per un numero più grande, perché comprendente anche i soggetti solo positivi al test o con pochi sintomi, la letalità risulterà più bassa. Attenzione quindi a confrontare “le pere con le mele”, come ci spiegavano le nostre maestre.

Tutte questi aspetti si chiariranno successivamente, ma fin d’ora suggeriscono prudenza soprattutto verso valutazioni “apocalittiche”.

La disponibilità dei dati degli ultimi 20 giorni comunicati dalla Protezione Civile per le singole Regioni, pur se non disaggregati contestualmente per sesso, età e comorbidità (la presenza di una patologia accessoria), consentono tuttavia di abbozzare una curva epidemica che per le principali regioni del Nord interessate può fornire qualche suggestione da confermare ovviamente con i dati dei prossimi giorni.

Per la Lombardia e il Veneto il tasso di crescita dei nuovi casi appare infatti rallentato, un primo positivo segno premonitore, mentre in Emilia Romagna, in Piemonte e nelle Marche il trend è ancora in crescita. Interessante sarebbe continuare ad alimentare tali curve epidemiche, segnalando anche le date dei provvedimenti restrittivi emanati dal Governo, per misurarne l’efficacia in termini di diffusione del contagio che dovrebbero tradursi prima in un appiattimento e poi in una inversione di tendenza della curva epidemica.

Coronavirus, elaborazione di dati forniti dalla Protezione Civile

Analizzando i dati forniti il 16 marzo, si osserva una certa disomogeneità nel ricorso attivo ai tamponi tra differenti aree del Paese. Lo suggerisce il numero di tamponi effettuati in Veneto, pari a 7,1 ogni 1000 abitanti, rispetto al 4,3 della Lombardia e al 2,5 dell’Emilia Romagna. Tale strategia condiziona alcuni indicatori: il Veneto ha un tasso di incidenza pari a 5 x 10.000 abitanti vs un tasso triplo per la Lombardia (14,6). La minore severità dei casi veneti rispetto a quelli lombardi, condizionata sempre dall’effetto del diverso criterio di reclutamento dei casi, si riflette anche nella stima di letalità (2,8% per il Veneto e 9,7% per la Lombardia) e nella quota di soggetti in isolamento domiciliare (setting assistenziale dedicato ai casi meno gravi in quanto asintomaci o paucisintomatici): 71.2% degli attualmente positivi in Veneto vs 35,6% in Lombardia. L’Emilia Romagna si colloca in una posizione intermedia. Attenzione quindi a costruire gerarchie tra fenomeni simili che potrebbero non apparire tali solo per ragioni di differente metrica applicata, soprattutto quando manca una plausibilità biologica o assistenziale della differenza.

Alla luce dei dati attuali e in considerazione dei provvedimenti restrittivi in corso, appare assai improbabile che le regioni del Sud possano raggiungere un tasso di incidenza prossimo a quello della Lombardia. E questo è un secondo segnale positivo che fa ben augurare.

Il terzo segnale positivo è offerto dalla considerazione che in questo momento la Lombardia (la regione più colpita) mostra un tasso di incidenza pari a 0,14%, il che significa che per raggiungere l’1% il numero dei casi totali dovrebbe quasi decuplicare, quindi scenari che prevedono il contagio della metà della popolazione appaiono allarmi ingiustificati.

Ovviamente non va abbassata la guardia perché per diversi mesi dovremo combattere con qualche focolaio di ritorno, generato dall’altissima mobilità sociale sia nostra che di altri Paesi Europei e del Nord America, ma si comincia a vedere la luce nel tunnel.

Paolo Ricci
Epidemiologo (Verona)

Coronavirus, elaborazione di dati forniti dalla Protezione Civile